关键词

    民事  如实告知  说明及询问义务

    裁判要点

    保险合同是最大诚信合同，合同当事人均应严格遵守诚实信用原则。保险公司主张投保人履行如实告知义务，应先尽到保险法所设定的说明解释及询问义务。

    相关法条

    《中华人民共和国保险法》第16条、第17条。

    案件索引

    一审：博爱县人民法院（2011）博民商初字第169号民事判决书（2012年9月13日）

    二审：河南省焦作市中级人民法院（2013）焦民二终字第72号民事判决书（2013年7月6日）

    基本案情

    原告邱静因与被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司（以下简称寿险焦作公司）发生保险合同纠纷而将寿险焦作公司诉至法院。

    2011年1月28日，在被告寿险焦作公司业务人员推荐下原告投保了寿险焦作公司的“国寿康宁终身重大疾病”保险，被保险人为原告之夫毕有德，受益人为原告；缴费期限二十年，年缴费5240元，第一年基本保险金为40000元；合同约定凡出生三十日以上、七十周岁以下、身体健康者均可作为被保险人，被保险人身故，保险人按基本保险金额的300%支付身故保险金。合同签订后，原告缴纳了第一期保险费5240元。2011年12月13日原告丈夫因病死亡，此后原告向被告寿险焦作公司报案并要求理赔。2012年1月11日，被告寿险焦作公司人员询问了原告丈夫平时身体情况，原告回答称其丈夫生前没有因大点的病住院。后被告寿险焦作公司调取了被保险人在投保前后的病历，病历显示被保险人于2010年6月18日至7月19日在解放军第91中心医院住院治疗，出院诊断为慢性支气管炎、陈旧性肺结核。2012年2月7日被告寿险焦作公司以原告未履行如实告知义务为由解除保险合同并拒赔（未区分故意或重大过失）。被告寿险焦作公司业务人员到原告处办理本保险业务时被保险人毕有德不在场，业务人员就被保险人毕有德的健康状况有过询问，原告未进行确切回答。投保单中的书面健康询问系被告寿险焦作公司业务人员代为完成，在双方签订的保险合同及附件中未界定身体健康的标准，也未标注哪些情况影响投保。

    裁判结果

    博爱县人民法院于2012年9月13日作出（2011）博民商初字第169号民事判决：被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司应于本判决生效之日起十日内向原告邱静支付被保险人身故保险金6万元。一审宣判后，中国人寿保险股份有限公司焦作分公司向焦作市中级人民法院提起上诉。河南省焦作市中级人民法院于2013年7月6日作出（2013）焦民二终字第72号民事判决：驳回上诉，维持原判。

    裁判理由

    法院生效裁判认为：在被告提供的格式保险合同上，对于被保险人的限制除年龄外笼统表述为身体健康者，而对于身体健康详细内容未作说明，且进行的书面健康询问明显存在瑕疵，并且相关文件上也未注明哪些情况影响投保，对此被告又不能证明其有其他形式的说明，因此不能认定原告知晓被保险人的哪些状况影响投保。在此情况下，投保人如何履行如实告知义务的前提并不明晰。投保人的如实告知义务是指对保险人提出询问的如实告知，本案保险合同订立时被保险人不在场，针对被告业务人员的关于住院治疗的口头询问，原告作出了一个不否认的答复，属于履行义务不适当。而被告业务人员在未作进一步询问的情况下，代替原告完成了书面健康询问，促成了本案未反映被保险人真实情况的保险合同，对此被告也应承担一定责任。被告简单以原告未履行如实告知义务拒赔不当。根据公平原则，并综合考虑本案的具体情况，酌定被告按合同约定基本保额的150%支付身故保险金。

    涉案保险合同系双方当事人真实意思表示，双方均应依保险合同履行自己的权利义务。鉴于保险合同专业性强的特殊性质，处于弱势地位的被保险人只能借助于代表保险公司的保险代理人的指导完成，保险代理人应清楚了解健康询问应由投保人本人填写，但本案中的保险代理人违反业务操作规范，既未就被保险人的身体健康状况进行充分具体的询问，又对保险公司认为的重要事项代为填写。上诉人因此主张被保险人在投保时未告知属于故意不告知，因此不承担给付保险金的理由不充分。故，人民法院作出上述判决。

    案例注解

    一、《保险法》第十六条规定了投保人的如实告知义务及对保险人救济的限制，如实告知是保险法给投保人设定的一项义务，基于保险合同的特殊性，合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。投保人依法履行如实告知义务，即是最大限度诚实守信的一项重要内容。投保人如未适当履行该义务则可能使被保险人、受益人的权益得不到保障。

    二、保险公司应尽到保险法所设定的说明解释及询问义务。从保险法的法理来看，投保人的主要义务是交纳保费，如实告知是比较弱的义务，保险人的主要义务是承担保险责任，如果保险合同是由投保人与保险人共同协商拟定，保险人就无需承担说明义务，而保险条款作为一种格式条款，由保险公司预先拟定，专业性较强，篇幅冗长，被保险人一般对合同中的权利义务不甚明了，需借助保险代理人的解释说明。保险人具有专业知识及信息等方面的优势，对于哪些事项会影响投保人是否投保，保险公司是否理赔的判断上具有丰富经验，而投保人一般由于专业经验和知识的欠缺，很难主动履行告知义务，充分的说明及询问是保险公司应当履行的先义务。

    三、保险代理人违规操作成为保险合同纠纷发生的重要原因。鉴于保险合同专业性较强的特点，被保险人一般只能借助于代表保险公司的保险代理人的指导完成，保险代理人应清楚了解投保单、健康询问等保险公司认为的重要事项应由投保人本人填写。但在保险行业实践中，保险代理人为促成保险业务，往往违反业务操作规范，对保险公司认为的重要事项代为填写，客观上使投保人失去了仔细阅读条款并审慎填写的机会。有些保险公司让没有保险代理人资格的业务员从事保险代理工作，违反了《保险法》和《保险代理人管理规定》，一方面危害了投保人、被保险人的权益，一方面也会给公司带来巨大的风险。因此，保险公司应规范内部管理及操作流程，避免发生不必要的损失。

    四、保险公司在知道或应当知道投保人或被保险人有未如实告知情形时，应当及时行使抗辩权。否则，如保险人在订立保险合同之初便知悉投保人有不如实告知的情形而继续收取保费，直到事故发生时再来主张解除合同，尤其是在长期继续性的保险合同中，这样的结果更有可能给保险人带来巨额利益，使保险的诚信原则遭到破坏。